Verken Sel kommune eller Sykehuset Innlandet har brutt helselovgivingen i saken, mener Statsforvalteren.
– Pasienten har hatt en helhetlig oppfølging med svært god kontinuitet og samhandling, heter det i vurderingen i tilsynsrapporten som kom i torsdag ettermiddag.
Oppfølging helt fram til drapene skjedde
Det var 1. august i fjor at en mann i 40-årene drepte et eldre ektepar med kniv i sitt eget hjem på Otta. Han var nabo til paret.
Rettssaken kommer opp i april i år, men før den tid har Statforsvalteren gjennomført tilsyn med helsetjenesten i saken.
Tilsynet har berørt legetjenesten og hjemmetjenesten i Sel kommune, DPS Otta, Sykehuset Innlandets avdeling på Reinsvoll samt det såkalte FACT-teamet (fleksibelt, aktivt oppsøkende behandlingsteam).
Nærmere 4.000 sider med dokumentasjon har blitt gjennomgått av Statsforvalteren.
I rapporten går det fram at gjerningsmannen, her kalt pasienten, har en diagnose, og har hatt flere lengre opphold ved Sykehuset Innlandets HFs enhet på Reinsvoll. Han har blitt fulgt opp av DPS Otta/Lillehammer og Sel kommune helt fram til drapene i august i fjor.
Så sent som måneden før drapet ba pasienten om å bli innlagt. Her hadde han framstått som rolig og samarbeidsvillig, og risikoen for selvmord eller vold ble ansett som lav. Han hadde selv gitt uttrykk for at han ikke hadde planer om voldsbruk.
Et par uker senere ble han utskrevet, noe som ble gjort i tråd med god praksis, ifølge Statsforvalteren.
– Helsepersonellet som vurderte pasienten under den siste døgninnleggelsen, kjente ikke pasienten fra tidligere. Dette kan ha gjort vurderingen av om pasienten viste tegn på forverring vanskeligere enn om pasienten hadde blitt vurdert av spesialist som kjente pasienten godt fra før. Men det betyr ikke at pasienten ikke fikk en forsvarlig oppfølging og vurdering, heter det i vurderingen.
Bare få dager før drapene, hadde psykiatrisk sykepleier kontakt med mannen. Da ville han ikke ha oppfølging. Dagen før drapene var det også kontakt. Pasienten ønsket ikke besøk, men hadde avtale med psykiater i FACT-teamet dagen etter.
Så skjedde det det fatale.
Dagen etter drapene ble han innlagt på nytt. Han bor fortsatt på institusjon.
Varsler større gjennomgang
I den interne gjennomgangen etter hendelsen i Sel kommune, kommer det fram at det oppsto en usikkerhet blant de ansatte vedrørende oppfølging av innlagte pasienter på psykiatriske sengeplasser ved Nord Gudbrandsdal lokalmedisinske senter (NGLMS), og om det hadde vært flere tilfeller der pasienter har vært for syke i forhold til avtalte kriterier. Fokuset har derfor vært å trygge tjenestetilbudet og de ansatte opp mot dette.
Samtlige ansatte har også fått tilbud om oppfølging av det kommunale apparatet. Det har også beboerne i nabolaget der drapet skjedde.
I 2023 er det varslet en større evaluering av hele tjenestetilbudet i Nord-Gudbrandsdalen, da som følge av nedleggelsen av DPS Bredebygden på Otta. I påvente at dette ønsker ikke kommunen å foreta en egen omfattende evaluering.
Kommunalsjef i Sel, Arild Kongsrud sier at de uansett skal følge opp.
- Vi opplever at vi har hatt en god dialog med Statsforvalteren, og at det er gjort et grundig arbeid. Vi vil nå bruke tid på å gå gjennom innholdet i rapporten og følge opp eventuelle forbedringspunkter i fremtidig samhandling, sier han.
Internt i Sykehuset Innlandet er det funnet flere forbedringspunkter etter hendelsen. Disse blir fulgt opp fortløpende. Blant tiltakene det snakk om, er:
* Sikring av systematikken og i vold- og selvmordsvurderingene.
* Ansatte i FACT bør være oppdatert på pasientens sykehistorikk.
* Sikre at drøfting og vurdering med spesialist blir dokumentert i journal.
* Sikre god kvalitet på dokumentasjonsarbeidet.
Likevel er den interne konklusjonen at «den svært alvorlige hendelsen ikke kan knyttes til mangelfull helsehjelp forut for hendelsen».
Har vært forsvarlig
Statsforvalteren er veldig klar i sin konklusjon. Selv om en i ettertid kan se at det var tegn på at pasienten var i ferd med å bli dårligere før han gjennomførte drapene på Otta, kan en ikke forvente at helsepersonellet i tiden før burde forstått hvor alvorlig det kom til å bli. Han ble tilbudt innleggelse og voldsrisikoen ble vurdert både før og etter dette, slik rutinene krever.
– Statsforvalteren finner at pasienten har fått forsvarlig oppfølging av helsevesenet, og at samhandlingen mellom de som har gitt helsehjelp har vært forsvarlig, er konklusjonen.
Det er gjennomført en rettpsykiatrisk utredning av gjerningsmannen. De sakkyndige mener mannen var utilregnelig da han gjennomførte drapene.
Tilsynet etter Otta-drapene: Har gått gjennom 4.000 sider
Dobbeltdrapet skal trolig i retten i april: – Erkjenner ikke straffskyld