Døde etter for mye hostesaft

Pasienten drakk altfor mye av de reseptbelagte hostesaftene Cosylan, som inneholder morfin, og Sterk Hostesirup NAF, som inneholder kodein. Foto: Jon Bernt Høigård

Pasienten drakk altfor mye av de reseptbelagte hostesaftene Cosylan, som inneholder morfin, og Sterk Hostesirup NAF, som inneholder kodein. Foto: Jon Bernt Høigård

Artikkelen er over 4 år gammel

Hjemmetjenesten i Lillehammer kritiseres da en pasient døde etter å ha drukket altfor mye hostesaft.

DEL

Lillehammer kommune brøt med en lovpålagt plikt til å sørge for øyeblikkelig hjelp da ansatte i hjemmetjenesten ble informert om at pasienten hadde inntatt store mengder hostemedisin, konkluderer Fylkesmannen i Oppland.

Dødsårsaken oppgis å være akutt lungebetennelse i kombinasjon med inntak av hostesaft som hadde dempende virkning på sentralnervesystemet. Pasienten brukte også andre medisiner. Opplysningen om hvilke andre medisiner er unntatt fra offentliggjøring i tilsynsrapporten som GD har fått fra fylkesmannen.

Alvorlig forgiftning

Hjemmetjenesten har journalført at pasienten drakk store mengder Cosylan, som inneholder morfin, og store mengder Sterk Hostesirup NAF, som inneholder kodein. Dosene var tilstrekkelig høye til å kunne medføre alvorlig forgiftning, ifølge fylkesmannen.

Mannen bodde sammen med sin kone, og hadde besøk av hjemmetjenesten flere ganger i døgnet. Da en ansatt i hjemmetjenesten kom på ettermiddagsbesøk, fikk vedkommende opplyst at mannen hadde drukket nesten en hel flaske Cosylan.

– Da skulle lege vært kontaktet for å sikre at pasienten fikk nødvendig helsehjelp, skriver fylkesmannen i tilsynsrapporten. Fylkeslegen påpeker videre at ytterligere forgiftning kunne vært unngått dersom pasientens tilgang på enda mer hostesaft hadde blitt forhindret.

Det skjedde tydeligvis ikke, for morgenen etter kom en annen ansatt i hjemmetjenesten på besøk. Vedkommende fikk da opplyst at pasienten hadde inntatt en hel flaske Cosylan og en hel flaske sterk hostesaft i løpet av natta. Også da skulle lege blitt kontaktet umiddelbart for å sikre at brukeren fikk nødvendig helsehjelp, påpeker fylkesmannen.

Reager på manglende reaksjon

«Unnlatelse av å yte førstehjelp til en pasient med mulig forgiftning er alvorlig. En forgiftning kan føre til alvorlig helseskade, men slik skade kan unngås hvis man handler raskt og adekvat,» heter det i rapporten.

Det er den manglende reaksjonen fra hjemmetjenestens ansatte som er årsaken når fylkesmannen konkluderer med at kommunen har brutt plikten til forsvarlighet og plikten til øyeblikkelig hjelp, slik det er beskrevet i helse- og omsorgstjenesteloven.

– Svært beklagelig

– Hendelsen er svært beklagelig, sier konstituert sektorsjef for Helse og omsorg i Lillehammer kommune, Ragnhild Bakken.

– Vi har nedfelt gode rutiner for hvordan vi håndterer hjemmeboende pasienter, men vi ser at vi må ta ytterligere tak i hvordan rutinene utøves, sier hun.

Lillehammer kommune tar konklusjonen til etterretning og vil svare fylkesmannen innen 15. april. Fylkesmannen ber nemlig om å bli orientert om hvordan kommunen vil arbeide for å forhindre at slike lovbrudd skjer i fremtiden.

Følg direkte: I dag skal tiltaltes kamerat forklare seg

Bekymringsmelding

Dødsfallet skjedde for ca. ett år siden. Pasientens lege tok opp saken i en bekymringsmelding til fylkesmannen, som begynte å undersøke saken. Den ansatte i hjemmetjenesten, en hjelpepleier som kom på ettermiddagsbesøket, har forklart at det var pasienten selv som opplyste at han hadde drukket en helflaske hostesaft. Men den ansatte så aldri flasken, og etterpå skal mannen ha sagt at han bare tullet. Den ansatte så ingen symptomer på forgiftning, og derfor ble ikke opplysningen journalført da den ansatte informerte vakthavende sykepleier i hjemmetjenesten.

Under opplæring

Den andre ansatte, en assistent som kom på morgenbesøk dagen etter, har forklart at hun ble informert av kona om at mannen hadde drukket én flaske Cosylan og en annen flaske med hostesaft. På det tidspunktet sov pasienten, og kona ville ikke at han skulle vekkes. Kona skal også ha sagt at det ikke var nødvendig med flere besøk fra hjemmetjenesten før dagen etter. Dette førte til at assistenten avlyste to planlagte besøk til pasienten senere samme dag.

Assistenten har forklart at hun var ganske ny i jobben og under opplæring på det tidspunktet. Men hun rapporterte opplysningene hun fikk til vakthavende sykepleier. Hvilke tiltak som ble iverksatt videre, hadde assistenten ikke oversikt over.